美国新版高血压指南：主要看点有哪些？

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2017年美国心脏协会（AHA）年会将于2017年11月11日-15日召开。预期11月13日将由ACC与AHA共同颁布美国新版高血压指南。随着JNC系列高血压指南寿终正寝，ACC/AHA高血压指南或将取代JNC指南的地位而成为高血压防治策略的风向标。新指南主要有以下几个方面值得重点关注：

1. 降压目标值

近年来，多个国家或地区制定的高血压指南均将＜140/90 mmHg作为多数高血压患者的降压目标值。2013 年底颁布的JNC8指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化，建议 ≥60 岁的患者血压目标值为＜150/90mmHg，＜60岁者（≥18岁）的目标值为＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg。但 2015 年 SPRINT 研究结果的公布，对高血压防治领域产生巨大冲击，很多学者倾向于更为严格的进行血压管理。2016 年起加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为＜120/80 mmHg，标志着 SPRINT 研究结论对该指南发挥了明显影响。即将颁布的新版 ACC/AHA 高血压指南很可能也会将SPRINT研究结果作为重要修订依据，并将＜130/80 mmHg 作为多数高血压患者的血压控制目标。新指南中最值得观望的是关于糖尿病患者降压目标值的推荐。ACCORD 研究显示更为严格的血压控制未使糖尿病患者更多获益，而 SPRINT 研究排除了糖尿病患者，因此进一步下调糖尿病患者的降压目标值是缺乏充分证据的。美国新指南如何处理这一问题，很值得关注。

2. 启动降压药物治疗的时机

JNC8 指南建议，对于 ≥60 岁的老年患者，当血压 ≥150/90 mmHg 时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄 ＜60 岁者和（或）糖尿病和慢性肾病患者，血压 ≥140/90 mmHg 即考虑启动降压药物治疗，并将血压控制在此值以下。倘若美国新指南下调降压目标值，启动药物治疗的时机是否也会随之改变？也值得观望。

3. 关于一线降压药物的推荐

JNC8 指南建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。同时建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB 或 CCB 治疗，慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选 ACEI 或 ARB 治疗。这种推荐模式在很大程度上淡化了降压药物的强制性适应证。ACC/AHA 新指南如何推荐降压药物的选择？是否重新重视不同类型降压药物的优先选择适应证？都是重要看点。

4. 单药加量还是小剂量联合？

JNC8 指南认为，如果初始剂量单药治疗血压不能达标，可以逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；也可以在初始剂量疗效欠佳时直接联合应用第二种药物。该指南认为这两种治疗策略都是合理的。推测美国新版指南不会继续沿用这种建议，而是主张更为积极的联合应用降压药物。

5. 关于血压测量方法

ACC/AHA 新指南另一个关注点是对于血压测量方法的推荐。应用汞柱血压计在诊室测量血压是现有多数临床试验中以及临床实践中所广泛采用的测量方法。在 SPRINT 研究中受试者采用了诊室自动血压测量方法（患者在独处的安静环境中休息后应用自动血压测量工具自测血压）。一般认为这种测量方法所得数值比临床普遍应用的诊室汞柱血压计测量结果低 5~10 mmHg。因此 SPRINT 研究中的「120 mmHg」与我们平时所谈论的 130 mmHg 更为接近。预期美国新版指南将会更为积极的推荐诊室自动血压测量方法。考虑到这种方法与传统的诊室血压测量结果之间的差值，美国新指南下调降压目标值是合乎情理的。

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